■ [별지 서식](관련: 부산외국어대학교 학생연구자 지원 규정 제24조)

접수일자

접수번호

학생연구자 고충‧상담 신청서

「학생연구자 고충‧상담 창구」는 학생연구자가 연구에 참여하는 동안 자율적인 연구 활동과 학업에 전념할 수 있도록 교외연구과제에 참여하고 있는 학생연구자를 대상으로 연구참여확약서의 조건위반 사항(학생인건비 미지급 및 부당회수 등), 학생연구자의 권리 침해 등에 대한 고충‧상담(비공개 원칙)을 실시하고자 합니다.

고충‧상담 창구에 신청하신 내용은 접수담당자가 검토 후에 고충‧상담 신청서에 입력하신 이메일 또는 연락처로 답변을 드리며 「학생연구자 고충‧상담 창구」운영을 통해 학생연구자의 연구환경 및 처우 개선, 인권 및 권익 보호를 위해 최선을 다 하도록 노력하겠습니다.

본 고충‧상담 창구는 비공개를 원칙으로 운영되며, 신청자 및 신청내용에 대한 비밀이 보장됩니다.

아울러 수집된 개인정보자료는 해당 목적 이외의 다른 목적에는 절대 사용되지 않으며, 신청자의 동의없이 제3자에게 제공/공개되지 않습니다. 제공해주신 개인정보는 개인정보보호법에 관한 법령 및 규범을 준수하는 것과 동시에 적절하게 보호하고 관리합니다.

- 필수 수집 개인정보 : 성명, 생년월일, 소속, 학번, 이메일, 전화번호, 주소

위의 관계 법령에 따라 공익신고 처리를 위하여 수집된 개인정보는 준영구 보존됩니다.

이용자는 개인정보의 수집, 이용 및 제공의 동의를 거부하실 수 있습니다(다만, 이 경우 본 고충‧상담 창구를 이용할 수 없습니다.). 감사합니다.

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다(해당 사항에 체크√하여 주시기 바랍니다).

구 분	동의	비동의
동의여부 체크(√)

□ 고충‧상담 유형을 선택하여 주시기 바랍니다.(해당 사항에 체크√하여 주시기 바랍니다).

구 분	대면상담	전화상담	온라인상담
상담방법 체크(√)
상담신청 방법	사전예약 후 방문 (이공과제:Tel. 051-509-5124 인문과제: Tel. 051-509-5135)	이공과제:Tel. 051-509-5124 인문과제: Tel. 051-509-5135	고충‧상담 신청서 작성 후 이메일 발송 이공과제: ss22@bufs.ac.kr 인문과제: haelyen@bufs.ac.kr

1. 고충‧상담 신청자(학생연구자) 인적사항

성 명		학 번		생년월일
소 속 (학과명)		과정 및 학기	( ) 과정 ( ) 학기
연락처	(휴대전화번호)		(E-mail)

2. 고충‧상담 신청내용

가. 학생연구자 연구참여확약서의 조건위반

구 분	구체적 내용	관련 근거자료
학생인건비 미지급		※ 증빙자료 첨부
학생인건비 부당회수		※ 증빙자료 첨부
기타		※ 증빙자료 첨부

나. 학생연구자의 권리 침해 등

구 분	구체적 내용	관련 근거자료
권리 침해	(예시) 인격권(폭언‧폭행 등) 보장, 건강과 휴식 보장 및 안전한 연구 환경 보장에 관한 침해	※ 증빙자료 첨부
기타		※ 증빙자료 첨부

3. 고충‧상담 신청 관련 해당사업 연구책임자 정보

성 명
소 속 (학과명)		직 급
연락처	(연구실)	(E-mail)

위와 같이 학생연구자 고충‧상담을 신청하오니 관련 규정 및 절차에 의거하여 처리하여 주시기 바랍니다.

20   년     월     일

학생연구자 :            (서명 또는 인)

부산외국어대학교 산학협력단장 귀하